Fragebogen – Vida Libre

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Alter

Beruf

Fühlen Sie sich erschöpft? Fühlen Sie sich erschöpft? Ja Nein

War Ihr letzter Urlaub erholsam? War Ihr letzter Urlaub erholsam? Ja Nein

Trinken Sie zur Entspannung Alkohol? Trinken Sie zur Entspannung Alkohol? Ja Nein

Täglich? Täglich? Ja Nein

Phasenweise? Phasenweise? Ja Nein

Was trinken Sie?

Wieviel trinken Sie?

Rauchen Sie? Rauchen Sie? Ja Nein

Wieviel rauchen Sie?

Nehmen Sie Medikamente? Nehmen Sie Medikamente? Ja Nein

Welche Medikamente nehmen Sie?

Haben Sie akute Erkrankungen? Haben Sie akute Erkrankungen? Ja Nein

Welche akute Erkrankungen haben Sie?

Haben Sie chronische Erkrankungen? Haben Sie chronische Erkrankungen? Ja Nein

Welche chronischen Erkrankungen haben Sie?

Letzte Blutuntersuchung?

Waren Sie in Kur? Waren Sie in Kur? Ja Nein

Wann waren Sie in Kur?

Haben Sie einen Arzt Ihres Vertrauens? Haben Sie einen Arzt Ihres Vertrauens? Ja Nein

Wie dürfen wir Sie kontaktieren? Wie dürfen wir Sie kontaktieren?Ich wünsche eine Kontaktaufnahme per E-MailIch wünsche eine telefonische KontaktaufnahmeIch wünsche eine Kontaktaufnahme per E-Mail und telefonisch

Wann sind Sie telefonisch am Besten zu erreichen?

Wann würden Sie gerne zu uns kommen?

Bemerkungen

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